【颈椎病病历书写范文】在临床实践中，颈椎病的病历书写是医生记录患者病情、诊断过程和治疗方案的重要工具。一份规范、清晰、完整的病历不仅有助于临床诊断与治疗，也为后续的医疗评估、科研及法律依据提供支持。以下是一份关于“颈椎病病历书写范文”的总结内容，并以表格形式进行展示。
一、病历书写的基本结构
1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、入院日期等。
2. 主诉：患者就诊时最主要的症状及持续时间。
3. 现病史：详细描述当前疾病的发生、发展、症状变化及已采取的治疗措施。
4. 既往史：既往的疾病、手术、外伤、过敏史等。
5. 个人史：吸烟、饮酒、饮食习惯、作息规律等。
6. 家族史：家族中是否有类似疾病或其他遗传性疾病。
7. 体格检查：包括一般情况、神经系统检查、颈椎活动度、压痛点、肌力、反射等。
8. 辅助检查：如X线、CT、MRI、肌电图等影像学和实验室检查结果。
9. 初步诊断：根据病史、体检和辅助检查做出的初步判断。
10. 处理意见：包括药物治疗、物理治疗、康复训练、手术建议等。
11. 医生签名：由主治医师或责任医生签字确认。
二、颈椎病病历书写范文（示例）
| 项目 | 内容 |
| 姓名 | 张三 |
| 性别 | 男 |
| 年龄 | 45岁 |
| 职业 | 办公室职员 |
| 入院日期 | 2025年4月5日 |
| 主诉 | 颈部疼痛伴右上肢放射痛3天，加重1天 |
| 现病史 | 患者3天前因长时间低头工作后出现颈部酸痛，伴有右上肢麻木、无力感。1天前症状加重，影响日常活动，无头晕、恶心、呕吐等其他症状。 |
| 既往史 | 无特殊疾病史，否认高血压、糖尿病等慢性病史。 |
| 个人史 | 吸烟10年，每日约10支；偶有饮酒，无药物滥用史。 |
| 家族史 | 父亲有腰椎间盘突出病史，母亲健康。 |
| 体格检查 | 体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸16次/分，血压120/80mmHg。颈部活动受限，右侧肩胛区压痛明显，右臂肌力IV级，肱二头肌反射减弱，霍夫曼征阴性。 |
| 辅助检查 | X线提示C5-6椎间隙变窄，颈椎生理曲度变直。MRI显示C5-6椎间盘突出，脊髓受压。 |
| 初步诊断 | 颈椎病（神经根型） |
| 处理意见 | 1. 卧床休息，避免长时间低头； 2. 口服非甾体抗炎药（如布洛芬）缓解疼痛； 3. 物理治疗：颈椎牵引、热敷； 4. 必要时行颈椎手术评估。 |
| 医生签名 | 李医生 |
三、注意事项
- 病历书写应客观、真实、准确，避免主观臆断。
- 使用医学术语时应规范，避免模糊表达。
- 每项内容应简明扼要，重点突出，便于查阅。
- 对于辅助检查结果，应结合临床表现综合分析。
通过以上内容可以看出，一份规范的颈椎病病历书写不仅是对患者病情的全面记录，也是医生专业能力的体现。希望本范文能为临床医生提供参考，提升病历书写的质量与效率。
